Co je lékařský záznam? Měli bychom mít?

Zdravotní záznam je termín, který se často objevuje, když někdo konzultuje ve zdravotnickém zařízení. Zdravotní záznamy obvykle potřebují lékaři nebo příbuzný zdravotnický personál ke zjištění podrobných informací o anamnéze pacienta. Z existujících záznamů může lékař určit, jaké sledování je pro pacienta vhodné. Pacient má však také právo vědět o věcech uvedených v dokumentu. Všechny informace obsažené v lékařském záznamu mají své vlastní využití.

Definice lékařského záznamu

Zdravotní záznam je dokument obsahující anamnézu onemocnění pacienta. Tyto informace však nepokrývají celý její obsah. Na základě Nařízení ministra zdravotnictví (Permenkes) č. 269 z roku 2008 o zdravotnické dokumentaci jsou zdravotnickou dokumentací složky obsahující poznámky o totožnosti pacienta, jakož i doklady o anamnéze vyšetření, léčby, úkonů a dalších služeb, které byly poskytnuty pacientům. Uvedené dokumenty odkazují na záznamy určitých lékařů, zubních lékařů a/nebo zdravotnických pracovníků, podpůrné zprávy o výsledcích, záznamy o denním pozorování a léčbě a veškeré záznamy, ať už ve formě radiologických snímků, zobrazovacích snímků ( zobrazování ) a elektrodiagnostické záznamy. Ultrazvuk je jedním ze záznamů ve zdravotnické dokumentaci, stručně řečeno, zdravotnické záznamy jsou dokumentace související se servisními informacemi, které zdravotnický personál poskytuje pacientům ve formě zpráv, poznámek a záznamů. Údaje používané jako obsah zdravotnické dokumentace slouží k udržení zdraví a léčbě pacienta. Kromě toho je funkce obsahu zdravotnické dokumentace užitečná také pro dokazování vymáhání práva a lékařské kázně i prosazování lékařské etiky. Zdravotní dokumentaci lze také použít pro vzdělávací účely, výzkum a jako základ pro financování rozpočtu na zdravotnictví. Aby bylo možné zjistit statistiky o zdravotním stavu v určitých regionech nebo dokonce v celé Indonésii, mohou být jako referenční údaje použity také lékařské záznamy. [[Související článek]]

Vyplňte zdravotní záznam

Obsahem zdravotnické dokumentace jsou informace o věcech, které zdravotnický personál získá z vyšetření pacienta. Existují však podrobné informace, které se nalévají do chorobopisu. Evidence zdravotnické dokumentace z výsledků vyšetření pacientů Podle Výukových materiálů zdravotní dokumentace a zdravotnických informací (RMIK) vydávaných Ministerstvem zdravotnictví lze podrobné informace do zdravotnické dokumentace vyplnit získáním dvou typů údajů od pacientů, a to klinických údajů. údaje a administrativní údaje. Toto jsou klinické údaje pacienta, které musí být vyplněny v lékařském záznamu:

• Identita pacienta.
• Datum a čas akce.
• Výsledky anamnézy, alespoň o stížnostech a anamnéze onemocnění.
• Výsledky fyzikálního vyšetření a lékařské podpory.
• Diagnóza.
• Plán řízení.
• Léčba poskytnutá pacientovi.
• Další podpůrné informace.

[[související články]] Mezitím administrativní údaje v lékařském záznamu obsahují podrobnosti týkající se:

• Celé jméno.
• Číslo lékařského záznamu a další identifikační čísla.
• Kompletní adresa.
• Datum, měsíc, rok a město narození.
• Rod.
• Stav.
• Jméno a adresa nejbližší rodiny, kterou lze kontaktovat.
• Datum a čas registrace na recepci pacienta.
• Název a další totožnost zdravotnického zařízení.

Nelze však popřít, že existují finanční údaje pacienta, které je nutné vyplnit. Tato data zahrnují čísla pojištění používaná k úhradě péče o pacienty. Výše uvedené informace jsou informace, které musí obsahovat všechny typy zdravotnické dokumentace. Mezitím se obsah zdravotnické dokumentace podle typu dále dělí na šest typů, a to:

• Zdravotní dokumentace pro ambulantní pacienty.
• Zdravotní záznamy pro hospitalizované pacienty.
• Zdravotní záznamy pro pohotovost.
• Lékařské záznamy pro pacienty v katastrofální situaci.
• Zdravotní dokumentace za výkony odborného lékaře nebo zubního lékaře.

Zdravotní záznamy se pořizují pokaždé, když s nimi zdravotnický personál nakládá

Musí mít pacienti vlastní zdravotní dokumentaci?

Na základě Permenkesova čísla 269 z roku 2008 týkajícího se zdravotnické dokumentace jsou soubory zdravotní dokumentace ve vlastnictví zdravotnických zařízení, kde jsou pacienti přijímáni a léčeni. Pacienti však mají přístup k lékařské dokumentaci a její obsah. Na rozdíl od zdravotnické dokumentace ve vlastnictví nemocnice má obsah zdravotnické dokumentace pacienta formu souhrnu. Pacienti mohou mít shrnutí zdravotní dokumentace ve formě poznámek. Duplikaci souborů si provádí pacient sám. Kopii spisu však může získat i rodina oprávněného pacienta a osoba pověřená nebo s písemným souhlasem pacienta.

Důvěrnost lékařské dokumentace

Lékařské záznamy jsou důvěrné dokumenty. To znamená, že pouze zdravotnická zařízení a příbuzní pacienti mohou mít a přistupovat k informacím v ní. Veškeré informace týkající se identity pacienta, diagnózy, anamnézy, vyšetření a léčebné historie pacienta jsou důvěrné. Za uchování tohoto tajemství jsou samozřejmě odpovědní všichni zdravotníci, vedoucí pracovníci a vedoucí zdravotnických zařízení. Existuje však jeden důvod, který zpřístupňuje informace o zdravotních záznamech dalším stranám. Nejčastějším důvodem je, že zdravotní záznamy jsou přístupné pro žádosti u Správy zdravotního sociálního zabezpečení (BPJS Kesehatan). Zdravotní záznamy musí úřady uchovávat jako důvěrné. Toto je ve skutečnosti upraveno v Permenkesově čísle 269 z roku 2008, článek 10, odstavec 2, konkrétně informace o identitě, diagnóze, anamnéze onemocnění, anamnéze vyšetření a anamnéze pacienta lze otevřít pro žádosti institucí/ instituce na základě zákonných ustanovení -výzva. Fakta v terénu jsou však jiná. Indonéská asociace nemocnic (PERSI) zjistila, že existují ověřovatelé nároků BPJS, kteří žádali o kopie provozních zpráv, zpráv o anestezii, podpůrných zpráv o vyšetřeních a tak dále. Ve skutečnosti ručitel potřebuje vlastně jen detaily o tom, kolik to bude stát za určitou dobu nemoci. Podrobnosti o těchto nákladech lze získat prostřednictvím životopisů lékařských záznamů a dokladů o službě. [[Související článek]]

Poznámky od SehatQ

Zdravotní záznamy jsou soubory záznamů a dokumentů o pacientech, které zahrnují vyšetření, léčbu, úkony nebo jiné služby pro pacienty. Obsah zdravotnické dokumentace tvoří dva hlavní údaje, a to administrativní údaje a klinické údaje. Informace obsažené ve zdravotnické dokumentaci jsou důvěrné. Přístup má pouze pacient a zdravotnické zařízení, kde je pacient přijímán. Je však možné, že údaje mohou získat další strany, počínaje rodinou, delegáty pověřenými pacientem s písemným prohlášením nebo zdravotním pojištěním, jako je BPJS. V rámci reklamace mohou garanti, jako je BPJS, získat údaje ze zdravotní dokumentace týkající se podrobností o výši poplatků použitých na jednu nemoc v určitém období. [[Související článek]]